Survey Care Coordinator Name* must provide value
Nicolas Abchee Julia Abchee Khairun Akther Adetola Alonge Melissa Bobija Kerven Cassion Preston Coldwell Jeremy Fuentes Sireen Hilo Vanna Hoang Evelyn Hunter Ambreen Imran Maryam Imran Tamim Kawakibi Lensay Leon Josh Lua Lissette Martinez Catucha Morand Mario Mederos Kevin Moales Curtis Opoku-Nuamah Neeva Sethi Nina Sharifi Lauren Spalding Kristina Suarez Riley Tuggle Rakan Alshaibi Martin Arnoletti Hebron Assefa Chnakya Bhosale Lydia Poon Evelyn Martinez Gagan Midathala Sebastian Tirado-Velez Amy Tran Yinlu Zhu Anushka Banerjee
Patient ID* must provide value
Is this a long term or short term patient?
* must provide value
Long-term
Short-term
(Long-term = seen more than once)
Will this survey be conducted in English or Spanish?* must provide value
English
Spanish
Clinic Site* must provide value
Downtown Library Grace Marketplace Library Partnership TB McPherson Highlands GCM
If not, how can we better assist you?
Are there any other communication tools that you feel would be helpful to reach your goal?
Where do you go for medical care if you are unable to come to one of our clinics? * must provide value
Helping hands
Good Samaritan
Health Department
RAHMA Mercy
Equal Access Evening Clinics
Emergency Room
Urgent Care
Home remedy
Other
Would you want to be on a patient advisory council?* must provide value
Yes
No
Are there any other comments you would like to provide?
Si no, ¿cómo podemos ayudarlo a mejorar?
¿Hay alguna otra herramienta de comunicación que considere útil para alcanzar su objetivo?
¿A dónde acude para recibir atención médica si no puede venir a una de nuestras clínicas?* must provide value
Helping Hands
Good Samaritan?
Health Department
Rahman Mercy
Equal Access Evening CLinics
Emergency Room
Urgent Care
Home Remedy
Other
¿Te gustaría participar en un consejo asesor de pacientes?* must provide value
Sí
No
¿Hay algún otro comentario que le gustaría proveer?
How satisfied were you with the amount of time you spent at the clinic from when you signed in until your exam was complete?* must provide value
Highly Satisfied
Satisfied
Neutral
Unsatisfied
Highly Unsatisfied
How satisfied were you with our waiting area environment? (Drinks offered, items to read, games to play, text message/or staff person informing you of wait times)* must provide value
Highly Satisfied
Satisfied
Neutral
Unsatisfied
Highly Unsatisfied
How satisfied were you with the cleanliness and tidiness of the inside and computer area outside the clinic bus?* must provide value
Highly Satisfied
Satisfied
Neutral
Unsatisfied
Highly Unsatisfied
How satisfied were you with the friendliness/helpfulness of the staff that greeted you and helped to sign you?* must provide value
Highly Satisfied
Satisfied
Neutral
Unsatisfied
Highly Unsatisfied
How satisfied were you with the doctor's/nurse's understanding of your needs?* must provide value
Highly Satisfied
Satisfied
Neutral
Unsatisfied
Highly Unsatisfied
How satisfied were you with the doctor's/nurse's treatment of your needs?* must provide value
Highly Satisfied
Satisfied
Neutral
Unsatisfied
Highly Unsatisfied
If your family or friends needed medical help, would you tell them about us?* must provide value
Yes
No
Where would you go for medical care if the mobile outreach clinic was not an option?* must provide value
Helping hands
Good Samaritan
Health Department
RAHMA Mercy
Equal Access Evening Clinics
Emergency Room
Urgent Care
Home remedy
Other
Ubicación de la clínica
T.B. McPherson Library Partnership Downtown Library Grace Marketplace
¿Que tan satisfecho estuvo con la cantidad de tiempo que duro en la clínica del momento en que se registro hasta que su examen fue completado? * must provide value
Muy Satisfecho
Satisfecho
Neutral
Insatisfecho
Muy Insatisfecho
¿Que tan satisfecho estuvo con nuestro entorno de sala de espera? (Bebidas ofrecidas, materiales para leer, juegos para jugar, mensajes de texto/o personal informándole del tiempo de espera)* must provide value
Muy Satisfecho
Satisfecho
Neutral
Insatisfecho
Muy Insatisfecho
¿Que tan satisfecho estuvo con la limpieza y el orden por dentro y el área del computador afuera de la clínica?* must provide value
Muy Satisfecho
Satisfecho
Neutral
Insatisfecho
Muy Insatisfecho
¿Que tan satisfecho estuvo con la amabilidad del personal quien lo saludo y ayudo en su registración? * must provide value
Muy Satisfecho
Satisfecho
Neutral
Insatisfecho
Muy Insatisfecho
¿Que tan satisfecho estuvo con la comprensión del doctor/enfermera debido a sus necesidades?* must provide value
Muy Satisfecho
Satisfecho
Neutral
Insatisfecho
Muy Insatisfecho
¿Que tan satisfecho estuvo con el tratamiento de sus necesidades que recibió del doctor/enfermera?
* must provide value
Muy Satisfecho
Satisfecho
Neutral
Insatisfecho
Muy Insatisfecho
¿Si su familia o amigos necesitan ayuda médica, les contaría sobre nosotros? * must provide value
Muy Satisfecho
Satisfecho
Neutral
Insatisfecho
Muy Insatisfecho
¿A dónde acude para recibir atención médica si no puede venir a una de nuestras clínicas?* must provide value
Helping Hands
Good Samaritan?
Health Department
Rahman Mercy
Equal Access Evening CLinics
Emergency Room
Urgent Care
Home Remedy
Other
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